Вера ФАЗЛЕЕВА
Есть темы вечные. Медицинская тематика принадлежит к одной из них. Накануне 26 февраля, когда хирурги и Украины и стран СНГ соберутся на научно-практическую конференцию «Актуальные проблемы панкреатогепатобилиарной и сосудистой хирургии», посвященную памяти академика Александра Алексеевича Шалимова, в медицинских и научных кругах много обсуждались новейшие тенденции и методики в хирургии, проблемы их применения, а также о роли личности в истории медицинской науки и практики.
Институт хирургии и трансплантологии имени академика А.А. Шалимова (имя которого присвоено институту в декабре прошлого года), где будет проводиться конференция, с момента своего создания, благодаря энтузиазму этого великого ученого, всегда стоял у истоков рождения новых методов в хирургии и подготовки высококлассных и разнопрофильных специалистов, которые ныне прославляют Украину в своем государстве и далеко за ее пределами.
В частности, Александр Шалимов чуть ли не первым оценил преимущества криогенных методов в хирургии. Об этом рассказывают соратники и последователи ученого-новатора.
Хирургия должна быть малотравматичной и эффективной
Григорий БОНДАРЬ,
генеральный директор Донецкого областного противоопухолевого центра, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор
Извечной проблемой хирургии является поиск методов лечения с высокой эффективностью, доступностью, отсутствием осложнений. Ведь и сегодня главным методом лечения, в частности рака, остается хирургический. В последние годы изменилась тактика и подходы к выполнению хирургических вмешательств по поводу злокачественных новообразований. Чаще выполняют широкомасштабные, комбинированные вмешательства, органосохраняющие, органозамещающие и пластические. Большей частью их осуществляют в специализированных онкологических учреждениях, где есть соответствующая аппаратуры и условия для выполнения комбинированных операций и комплексных методов лечения.
Одним из таких методов является криохирургический — с использованием сверхнизких температур. Впервые преимущества этого метода перед традиционными оценил Александр Шалимов, который имел непревзойденное ощущение нового и перспективного. Относительная простота, безболезненность, отсутствие кровотечения, высокая точность, эффективность лечения и предвиденный результат дают возможность развиваться этому направлению практически во всех областях медицины.
Сегодня криохирургические методы завоевывают все большую популярность среди врачей. Высокий уровень криохирургии, в частности в Украине, я связываю также с наличием высококлассной отечественной аппаратуры, которая не имеет аналогов в мире. В чем же преимущества этого метода? С помощью криогенной установки можно достичь очень высокого уровня и скорости замораживания (до -90°С) пораженной ткани. Благодаря криохирургической установке «Кріо-Пульс» реализуется одна из самых важных задач — достижение оптимальной температуры в очаге поражения, что до сих пор никому не удавалось. С точки зрения специалиста — это самый физиологичный метод лечения, преимуществом которого является локальность и контролированность действия поражения, направленного на патологический процесс без разрушения близлежащих здоровых тканей.
Криогенная установка — оптимальное объединение современной электроники и криогенной техники
Ярослав ЖАРКОВ,
генеральный конструктор установки «Кріо-Пульс», директор научно-производственной фирмы «Пульс»
Начало развития криотехники в бывшем Союзе приходится на 60-е годы прошлого столетия. В то время я работал в Киевском научно-исследовательском институте «Сатурн», который обеспечивал оборонную промышленность. Я занимался сверхпроводимостью и низкими температурами, тем не менее в один из дней меня вызвал директор института и поставил передо мной задачу: разработать криохирургическую установку. К тому времени «Сатурн» был передовым предприятием в области низких температур, имел немалый опыт криогенного теплообмена с использованием сжиженных газов.
Разработать серьезную аппаратуры для медицины, с которой раньше не сталкивался, соединить электронику и хирургию, казалось неосуществимой задачей. К счастью, недалеко от нас располагался сегодняшний Институт хирургии и трансплантологии, в котором и состоялось мое первое знакомство с его директором Александром Шалимовым, хирургами Владимиром Земсковым, Николаем Корпаном, Александром Литвиненко… Общими усилиями мы приступили к созданию криогенной техники медицинского назначения. Неоднократно мне приходилось присутствовать в операционных института, ведь мой технический подход без знания медицинских аспектов не давал возможности создать желаемое. Мы часто совещались, поэтому первая установка «Криоэлектроника-2» была сплавом физической и медицинской мысли. Александр Шалимов оценил перспективность этого направления и всячески его поддерживал. Он первым исследовал в эксперименте действие сверхнизких температур на поджелудочную железу. Было установлено, что криовоздействие при температуре -140 — 196°С приводит к деструкции ткани железы. Использование этой методики дало возможность значительно снизить летальность.
Сейчас коллектив НПФ «Пульс» работает над тем, чтобы специалисты в разных областях медицины могли получить простую в обслуживании и совершенную в использовании установку. У нас есть концепция создания криохирургического комплекса. Ведь одной установкой насытить все области медицины невозможно - разнообразные операции, разные виды патологий у больных. Мы создали комплекс, который состоит из трех автоматизированных систем криогенного обеспечения: переносной, передвижной и стационарной. Будут объединяться они между собой благодаря одному узлу. Теперь у специалиста есть полноценный выбор.
Сегодня нет альтернативы этому метода
Александр ЛИТВИНЕНКО,
заместитель директора по научной работе Института онкологии АМН Украины, заведующий отделом общей онкологии и реконструктивной хирургии молочной железы, доктор медицинских наук, профессор
Отечественная криохирургическая установка — единственный базовый сертифицированный аппарат, уникальный по своей сути. Ее можно применять практически во всех областях медицины путем замены рабочих аппликаторов и криоинструментов. Кроме того, установка «Кріо-Пульс» решила важную проблему: достижение оптимальной температуры в эпицентре заболевания. Мы первыми получили нужную температуру в нужной точке и на больших объемах опухоли. А лечение в случае злокачественных опухолей связано именно с этим. Ни одно государство несостоятельно похвалиться результатами, которых мы достигли на нашем аппарате. Поэтому развитие криохирургии — это не только конкурентоспособность отечественной аппаратуры, но и техническая, научная и медицинская победа Украины.
Я начинал работать с криохирургической установкой по заданию Александра Шалимова, который старался закрепить практически за каждым сотрудником какое-либо направление, которое в дальнейшем вылилось бы в создание больших отделов. Работая в свое время в отделе хирургии печени Института хирургии и трансплантологии, я убедился, что в случае метастазов единственным методом, который может разрушить опухоль этого органа и удлинить жизнь больного, — это криохирургия. Особенно тогда, когда на операцию отваживается пожилой человек, который имеет еще сопутствующую патологию, и поэтому реально не в состоянии перенести большой объем хирургического вмешательства. Со временем, когда стал работать в Институте онкологии, я продолжил изучать криохирургию. Здесь и возникла идея создания первого в Украине криохирургического центра. Совместно с директором Института онкологи Сергеем Шалимовым в 90-е годы прошлого столетия мы создали Украинский криохирургический центр, который функционирует на базе института и ныне. Мы даже пошли дальше - создали стандарты лечения онкологических нозологий с использованием криохирургической методики и ныне применяем их в 7 направлениях во время лечения онкологических больных. Совместно с Институтом математики мы создаем математическую модель зон промораживания с учетом температуры, конфигураций криоинструментов и криоаппликаторов, что облегчает хирургу выполнение операций по деструкции опухоли.
Сегодня криогенную деструкцию можно выполнять при любой локализации опухоли. А у неоперабельных больных — это фактически единственный метод лечения. Патоморфологи, которые исследуют каждое удаленное онкообразование, подтверждают, что в 100% случаях после криодеструкции опухоли являются мертвыми.
Что же происходит в процессе применения сверхнизких температур? В частности, в случае рака молочной железы, который по частоте поражения занимает первое место у женщин среди всех локализаций. Во время лечения этой онкопатологии онкологи стараются достичь высокого процента выживаемости, продолжительной ремиссии, предотвращения метастазирования. Однако традиционные методы не удовлетворяют всех требований. По моему мнению, с помощью криодеструкции ситуация улучшится. Сегодня мы стараемся каждой пациентке перед удалением злокачественного новообразования молочной железы провести криодеструкцию, учитывая то, что этот метод безболезненный и эффективный. Ведь во время операции могут оставаться клетки, которые становятся причиной метастазирования опухоли. В случае замораживания, когда опухоль становится мертвой, вероятность этого процесса уменьшается. Если же все-таки это происходит, то клетки будут нежизнеспособными. Т.е. состоится реальное предотвращение процесса метастазирования.
Криохирургия дает больше возможностей хирургу и пациенту
Алексей ДРОНОВ,
заведующий кафедрой общей хирургии №1 НМУ им. О. О. Богомольца, научный руководитель Киевского центра хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы, доктор медицинских наук, профессор
Криогенную деструкцию новообразований печени и поджелудочной железы можно выполнять как самостоятельный метод лечения, а также в практике комбинирования криогенной деструкции с наложением обходных анастомозов, которые сегодня используют в хирургической практике. Ведь опухоли этой локализации имеют низкий процент операбельности. Объясняется это тем, что к хирургу обращаются пациенты с, к сожалению, запущенной болезнью. Даже в наилучших клиниках мира резектабельность опухолей печени не превышает 15-20%. Понятно, что если в печени есть несколько метастазов, то оставить орган функциональным, удалив их, практически невозможно. Подобная ситуация складывается и в случае онкопатологии поджелудочной железы — лишь 25% пациентов можно оперировать. Остальные же по обыкновению остаются без радикальной помощи. И потому именно метод криогенной деструкции дает возможность эффективно лечить больных в случае таких локализаций опухоли. Непораженные опухолью участки печени и поджелудочной железы не испытают разрушения, на месте вымороженной опухоли образовывается соединительная ткань. Сегодня мы стараемся не только удалить опухоль криогенным методом, но и проморозить место ее локализации. Криометодика дает больше возможностей как хирургу, так и пациенту, ведь удлиняется продолжительность жизни и ее качество. Известно, что от самого онкологического заболевания, в частности этой локализации, умирает мало больных. Почти 100% пациентов с абдоминальной онкопатологией умирают от опухолевых интоксикаций (15%), остальные — от онкологических осложнений (непроходимости, кровотечения, механической желтухи). Поэтому криодеструкция является оптимальным выбором среди ряда радикальных вмешательств при лечении больных с онкологической патологией поджелудочной железы, печени и желчных протоков.
Опыт, который я передаю своим ученикам, является результатом моего обучения в школе Александра Шалимова, который был виртуозом в операционной, талантливым Учителем. Когда он начинал любую операцию, никто не знал, как он ее завершит, а он каждый раз искал самый оптимальный вариант, стимулировал к этому и своих учеников. Достичь его вершин невозможно, тем не менее быть достойным его славы нужно.
Родиной криогенной техники является Украина
Николай КОРПАН,
руководитель Международного института криохирургии (Вена, Австрия), доктор клиники “Рудольфинерхаус”, профессор
В Украине родилась технология, способна конкурировать на мировом рынке. Сегодня она сертифицирована соответственно европейским техническим стандартам и уже апробирована в других странах мира. Это 3 современная криогенная технология, которая защищена 5 мировыми и 11 австрийскими патентами, созданная благодаря опытным и высокопрофессиональным киевским конструкторам и инженерам в тесном сотрудничестве со врачами.
Наше сотрудничество началось в 80-те года прошлого столетия, когда я постигал хирургию в нынешнем Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины под руководством его тогдашнего директора, академика НАН и АМН Украины Александра Шалимова, который был моим наставником и другом. Александр Алексеевич старался вникнуть в каждый аспект хирургии, над которым работали его ученики, так как лишь он объединял в себе чрезвычайный талант врача и ученого, умел сводить разрозненные направления медицины под одним крышей и консолидировать их. Мы продолжали общаться и тогда, когда я попал к Вене; это было общение равных. Встречались и на разнообразных международных форумах, где он всегда интересовался новым, постоянно анализировал увиденное, сравнивал с тем, что было в Украине. Не останавливаться в познании — вот важный критерий человеческого характера, прекрасная черта, быть выше своего эгоистического «я», какое живое в каждом человеке, но не все могут с ним договариваться. Александр Александрович был открыт в общении, имея колоссальные практические навыки, он щедро делился с хирургами независимо, то ли были «свои», или «чужие».
Помню, когда в 2001 году он приехал к Вене на презентацию моих книг «Атлас криохирургии» и «Основы криохирургии», он поразил присутствующих наведением конкретных примеров криодеструкции поджелудочной железы и печени, и это было весомым аргументом в пользу криохирургии. Он лично оперировал больного с множественными метастазами печени криохирургическим методом, после чего его пациент жил еще несколько лет, хотя по обыкновению такие больные умирают (при традиционной операции) на протяжении первых месяцев. Находясь в Вене, О.Шалимов был пораженный тем, что в самом консервативном заведении австрийской столицы стоит украинская криохирургическая установка, конечно, скрупулезно проверенная высшей технической экспертизой Австрии. Александр Алексеевич признал криогенный метод не как паллиативный (метод последней инстанции), а как полноценный в случае отдельно взятой криодеструкции и в комбинированном оперативном лечении.
Преимущества и возможности криохирургического метода
- Полностью разрушается заданный объем ткани, как на поверхности, так и в глубине организма больного.
- Низкий травматизм.
- Безболезненность.
- Бескровность или незначительная кровопотеря.
- Значительный гемостатический эффект, дающий возможность остановить кровотечение из опухоли, которая разлагается, бескровно выполнять разрезы в зоне замораживания.
- Абластичен, диссеминация злокачественных опухолей исключается.
- Хорошо комбинируется со всеми видами адъювантной терапии и обычными хирургическими манипуляциями.
- Не образует грубых рубцовых процессов в патологическом очаге.
- Возможно проведение многочисленных многоразовых циклов воздействия.
- Относительно безопасен и прост в использовании.
- Дает хороший косметический эффект.
- Расширяет возможности радикального лечения.
- Возможны иммунные реакции организма на сохранившиеся рецидивные злокачественные клетки.
Из истории криохирургии
Обезболивающее и противовоспалительное свойства охлаждения привлекали внимание еще издавна. Для достижения примитивного аналога анестезии, уменьшения отека и воспаления первые эскулапы использовали именно холод.
Применение холода как обезболивающего средства во время выполнения ампутации описано многими хирургами ХІХ столетия. Снижение температуры криоагента до -24°С путем добавления в лед соли впервые использовал врач James Arnott (1851). Чтобы облегчить страдание пациентки со злокачественной опухолью органов малого таза. Со временем он стал использовать свое изобретение для лечения рака молочной железы и матки. И настоящим прорывом в области криогенной инженерии стало получение достаточного количества жидкого азота в 20-е годы прошлого столетия. На основе этого был разработан новый метод деструкции опухолей.
В 1940 году Weitzer сообщил о 325 случаях успешной деструкции опухолей кожи с помощью кристаллов, углекислого газа и паров жидкого азота. Благодаря исследованиям Allington (1950) жидкий азот стал основным криогенным агентом в медицине. Важным шагом стало использование криогенных зондов с вакуумной термоизоляцией. Соорег и Lee (1960) разработали технику презиционной криохирургии и впервые применили ее для деструкции лимбической структуры во время лечения болезни Паркинсона, тем самым расширив сферу использования криохирургии за рамки онкологии.
1964 года создано Международное научное общество криобиологов. С этого времени начинается систематическое и координированное изучение влияния сверхнизких температур на живые объекты. В 1977 году создана Ассоциация криохирургов США. Общеевропейское общество криохирургов организовано в 1997 году. Выполнение радикальных криохирургических операций стало возможным только после 1980 года, когда были завершены основные фундаментальные исследования в области криобиологии и криомедицины, ставшие базой современной криохирургии. Следующим шагом было применение методики ультразвукового и температурного контроля во время выполнения криохирургических операций. С 2001 года в практику уверенно вошли Seed Net система, трехмерный ультразвуковой мониторинг, контроль криоабляции с помощью ядерно-магнитного резонанса и компьютерной томографии.
Криохирургию в современном понимании основали два ученых: профессор Е. Й. Кандель и физик академик А. И. Шальников. Е. Й. Кандель почти одновременно с американцем Cooper начал изучать возможности использования сверхнизкой температуры в нейрохирургии. По его инициативе в начале 60-х годов XX века ряд ученых под руководством и с непосредственным участием А. И. Шальникова создали серию криохирургического оборудования для практического применения. После успешных экспериментов Е. Й. Кандель начал выполнять стереотаксические операции на головном мозге, в том числе удалять опухоли ЦНС. Первые результаты выполненных вмешательств он опубликовал в 1962, 1964 и 1974 годах. Удачное внедрение криохирургических операций в нейрохирургию и экспериментальное изучение влияния сверхнизкой температуры на разные органы (легкие, печень, почки, предстательную железу) дало толчок к широкому использованию метода криовоздействия в различных областях медицини.
Этому содействовало создание ряда устройств для криодеструкции миндалин, выполнение операций на гортани и глотке. Самые совершенные из них были созданы в Харьковском институте криобиологии и кримедицины, где с успехом проводили экспериментальные исследования и была изготовлена одна из первых в СССР установок «Криоэлектроника» для широкого применения криовоздействий. Стало возможным криохирургическое воздействие при лечении значительного диапазона разнообразных нозологий верхних дыхательных путей, таких как хронический ринит, тонзиллит, полипоз гортани, гипертрофический фарингит, заболевание уха, неоперабельные опухоли глотки и гортани. В случае последних выполняли деструкцию опухолей верхних дыхательных путей, которые невозможно удалить традиционным путем. Криохирургические методы лечения больных с разнообразными патологиями (патологические процессы гепатопанкреатобилиарной зоны, онкологические заболевания) одними из первых в Украине изучали и внедряли выдающиеся ученые А.А.Шалимов, В.С.Земсков, Н.Н.Корпан.
Действие сверхнизкой температуры на поджелудочную железу в эксперименте исследовали Н. В. Мерзликин в Томске и А. А. Шалимов в Киеве. Было установлено, что криовоздействие при температуре минус 140 - 196°С приводит к деструкции ткани железы.
По данным Б. И. Альперовича и А. А. Шалимова, применение методики криодеструкции в случае острого деструктивного панкреатита в первые трое суток заболевания, еще до развития забрюшинной флегмоны, гарантирует излечение пациента.
Это лишь отдельные факты относительно того, как ученые сумели своевременно оценить и использовать преимущества криохирургических методов лечения.